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Bei vielen medizinisch notwendigen Hilfsmitteln ist die gesetzliche Krankenkasse der erste Ansprechpartner. Voraussetzung ist, dass die Versorgung im konkreten Fall erforderlich ist und entsprechend begründet oder verordnet wird. Eine Kostenübernahme ist deshalb kein Automatismus, sondern wird individuell geprüft.
Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren müssen bei Hilfsmitteln, die zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden, keine gesetzliche Zuzahlung leisten.
Wann übernimmt die Krankenkasse ein Hilfsmittel?
Vereinfacht gesagt kann ein Anspruch bestehen, wenn ein Hilfsmittel beispielsweise den Erfolg einer Behandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen soll.
Für die konkrete Entscheidung spielen unter anderem die ärztliche Verordnung, der individuelle Bedarf des Kindes und gegebenenfalls eine Empfehlung aus dem SPZ eine Rolle. Deshalb lohnt es sich, die Kostenfrage möglichst früh zu klären.
Die Grundlage für die Kostenübernahme von Hilfsmitteln findet sich in § 33 SGB V.
Was bedeuten Zuzahlung, Mehrkosten und Eigenanteil?
Die Begriffe klingen ähnlich, meinen aber unterschiedliche Dinge.
Die gesetzliche Zuzahlung ist ein festgelegter Betrag, den erwachsene Versicherte bei bestimmten Leistungen selbst tragen. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind bei Hilfsmitteln davon befreit.
Mehrkosten oder Aufzahlungen können entstehen, wenn ihr euch für eine Versorgung entscheidet, die über die medizinisch notwendige und wirtschaftliche Leistung hinausgeht. Gesetzlich Versicherte haben grundsätzlich Anspruch auf eine geeignete mehrkostenfreie Hilfsmittelversorgung. Falls eine Aufzahlung verlangt wird, solltet ihr euch deshalb erklären lassen, wodurch sie entsteht.
Ein Eigenanteil kann bei bestimmten Hilfsmitteln eine Rolle spielen, wenn gleichzeitig ein gewöhnlicher Gebrauchsgegenstand ersetzt wird oder enthalten ist. Das kann beispielsweise bei einzelnen fahrradähnlichen Hilfsmitteln relevant sein.
Für einige Hilfsmittelgruppen gibt es außerdem Festbeträge. Deshalb sollte vor der Versorgung geklärt werden, welche Kosten übernommen werden können und ob eine Differenz entstehen könnte.
Wer zahlt Rollstuhl, Sitzorthese oder Stehständer für ein Kind?
Bei einem medizinisch notwendigen Rollstuhl kann die gesetzliche Krankenkasse als Kostenträger infrage kommen. Das gilt auch für individuell angepasste Sitzorthesen, Stehständer, Pflegebetten oder bestimmte Kommunikationshilfen.
Welche Kosten tatsächlich übernommen werden können, hängt jedoch immer von der konkreten Versorgung ab. Diagnose, Verordnung und individueller Bedarf spielen dabei zusammen.
Manchmal ist außerdem ein anderer Kostenträger zuständig. Je nach Zweck des Hilfsmittels können beispielsweise Pflegekasse, Eingliederungshilfe oder Schulträger eine Rolle spielen. Unser Träger-Wegweiser hilft euch dabei, diese Zuständigkeiten genauer einzuordnen.
„Ich dachte, wir müssten das Sitzsystem für unseren Sohn fast komplett selbst bezahlen. Am Ende hat die Krankenkasse fast alles übernommen. Man muss nur wissen, wo man fragen muss.“
— Vater aus Bremervörde
Was könnt ihr vor dem Antrag tun?
Achtet darauf, dass die Verordnung vom Kinderarzt oder SPZ den Bedarf möglichst genau beschreibt. Je nachvollziehbarer die notwendige Versorgung dargestellt wird, desto besser lässt sich der Antrag einordnen.
Fragt außerdem beim Sanitätshaus oder Anbieter nach einer geeigneten mehrkostenfreien Versorgung. Falls zusätzliche Kosten entstehen könnten, lasst euch erklären, wofür diese anfallen.
Ihr müsst euch dabei nicht allein durch Kostenvoranschläge, Anträge und Rückfragen arbeiten. Strehl unterstützt euch bei Antrag und Kostenklärung und hilft dabei, die notwendigen Schritte zu sortieren.
Kostenübernahme für Hilfsmittel frühzeitig klären
Die Krankenkasse kann bei vielen medizinisch notwendigen Hilfsmitteln der erste Ansprechpartner sein. Ob und in welchem Umfang eine konkrete Versorgung übernommen wird, hängt jedoch vom Einzelfall ab.
Deshalb lohnt es sich, die Kostenklärung früh anzusprechen. So lässt sich rechtzeitig herausfinden, welche Unterlagen benötigt werden und welcher Kostenträger zuständig sein könnte. Sollet ihr beim falschen Kostenträger einreichen, müsst ihr euch keine Sorgen machen, die Anträge werden unter den einzelnen Trägern weitergereicht.
Lasst euch bei der Kostenklärung für das Hilfsmittel eures Kindes unterstützen und besprecht gemeinsam mit Strehl die nächsten Schritte.
Häufige Fragen zur Kostenübernahme von Hilfsmitteln
Zahlt die Krankenkasse den Rollstuhl für mein Kind komplett?
Bei einer medizinisch notwendigen, mehrkostenfreien Versorgung kann die Krankenkasse die Kosten übernehmen. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren zahlen dabei keine gesetzliche Zuzahlung. Zusätzliche Wünsche können jedoch Mehrkosten verursachen.
Was ist der Unterschied zwischen Zuzahlung und Eigenanteil?
Die Zuzahlung ist ein gesetzlich vorgesehener Betrag, von dem Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren bei Hilfsmitteln befreit sind. Ein Eigenanteil kann dagegen bei bestimmten Hilfsmitteln entstehen, wenn gleichzeitig ein gewöhnlicher Gebrauchsgegenstand ersetzt wird.
Was, wenn die Krankenkasse nicht zuständig ist?
Je nach Hilfsmittel und Verwendungszweck kann ein anderer Kostenträger infrage kommen. Dazu können beispielsweise die Pflegekasse, die Eingliederungshilfe oder ein Schulträger gehören. Welche Stelle zuständig ist, sollte anhand der konkreten Versorgung geprüft werden.
